病患須知

::: 診斷書及表單申請

診斷書及表單申請
診斷書別	申請人	申請人應備證件	申請流程	費用(新台幣：元)			備註
診斷書別	申請人	申請人應備證件	申請流程	自費	健保	英文	備註
甲種診斷書	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	1200	1000
乙種診斷書(中、英文)	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	200	50	300	自費收取掛號費100元,健保不另收掛號費
傷病診斷書	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	200	100
勞工失能診斷書	本人	身份證、勞保局、農會索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄勞工保險局	500			外院開立者請附病歷摘要及診斷書，診斷書須詳附殘障原因、程度及部位
農民健康保險身心障礙診斷書		身份證、勞保局、農會索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄勞工保險局
公教人員保險殘廢證明書		身份證、所屬公務機關或公營單位索取公務人員保險殘廢診斷書表格	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→領取證明書
(非本院格式)		身份證、所屬公務機關或公營單位索取公務人員保險殘廢診斷書表格	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→領取證明書
出生證明書中文	父母	台籍：夫妻身份證。外籍：大陸出入境證明居留證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書	二份內免費，每增加一份100元			1.限民國90年以後出生者 2.若有疑問請洽產房(分機:15765)
出生證明書英文	父母	生母及委託人身份證正本、本院中文出生證明書及小孩(申請人)的英文名字	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書			250	1.限於本院出生7年內 2.工作天三天(例假日順延)親取 3.若有疑問請洽產房(分機:15765) 4.亦可自行翻譯或轉交翻譯社翻譯中文出生證明為英文版後，送至法院公證，方具法律效力
死亡證明書(中、英文)	關係人	直系親屬身份證及相關證明文件	家屬持往生者身份證→請主治醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書	三份內免費，每增加一份50元		200
兵役用診斷書		身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	500
就診證明	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	50
體檢表(中、英文)	本人	照片二張	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	400		800	含掛號費及診察費
補查收據	本人	IC卡	口頭申請→告知補查日期、份數→繳費→取領收據	每張20元			如申請超過8張可申請整份收據費用明細150元，但不含住院醫療費用收據
健保費用明細表	本人	IC卡	繳費→櫃台專人開立→領取費用明細表	150
門急診年度醫療費用收據	本人	IC卡	繳費→櫃台專人開立→領取收據	150
身心障礙者鑑定表	本人	鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片3張	掛號→醫師及相關人員評估開立後→放於診間→繳交申報人員用印寄件	由各縣市政府社會局支付
家庭聘雇外籍監護工診斷證明書	本人	身份證、照片、家庭聘雇外籍監護工診斷證明書表格及基本資料傳遞單	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄各縣市政府長照中心	1000
健保義肢給付申請書	本人	健保局索取健保義肢給付申請書表格	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	50
大陸地區人民進入台灣地區探病用診斷書	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	250	50
中低收入老人重症住院看護證明	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	50
禁治產鑑定	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	11526
影印病歷	本人	身份證	方式一:掛號→醫師核可→診間人員影印→繳費→領取病歷方式二:服務台填寫申請書 →櫃台辦理 →病歷室人員影印→繳費→領取病歷	10張以內200元，第11起每張5元
英文病歷摘要	本人	身份證	出院申請→醫師開立→繳費→蓋關防→領取病歷摘要	200
中文病歷摘要	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→一星期後至診間領取中文病摘→持收據及通知單至櫃台蓋關防	500
病歷彩色影像報告複印	本人	身份證	掛號→醫師核可→診間人員影印→繳費→領取病歷	40
醫療影像光碟片	本人	身份證	放射線科→繳費單→繳費→領取光碟片	200
數位心導管影像光碟片	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→領取光碟片	1000
性侵害事件(家庭暴力)驗傷診斷書	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋關防→領取診斷書	300
聽覺損壞輔具申請評估表	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	100
輔具評估書	本人	身份證	掛號→復健師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	350			需備醫師開立之診斷書，方可開立
重大傷病申請書	本人	身份證或IC卡	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	100
身心障礙考生應考診斷證明書	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書	200
身心障礙國民年金給付評量表	本人	身心障礙國民年金給付評量表	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄勞工保險局	400
臨床失智評分量表	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取評分量表	200
家庭聘雇外籍監護工出診訪視費	本人	身份證、照片、家庭聘雇外籍監護工診斷證明書表格及基本資料傳遞單	掛號→醫師開立→繳費→收下蓋關防→郵寄各縣市政府長照中心	2000
英文收據	本人	IC卡	口頭申請→告知補查日期、份數→繳費→取領收據			100
日常生活功能量表	本人	身份證	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取日常功能量表	250
職業病診斷證明書	本人	IC卡	掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書	2000
勞工特殊體格及健康檢查重新判定表	本人	IC卡	掛號→醫師開立→繳費→用印→領取證明書	50

非病患本人到院開立診斷書時，受託人須持有病人委託書及雙方證明文件。
自費另需繳交100元掛號費。健保需繳交340元 (掛號費100元+部份負擔240元)。
住院病人欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。

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